再审申请人（一审×告、二审××人）：×××，（性别），××××年××月××日生，（职业），住×××市×××区×××街××号。（法人或其他组织写单位全称和住所地及法定代表人姓名和职务，以下同。）

通信地址（详细）：××省××市（县）××区（乡）××街（镇）××号。

联系方式：（手机、办电、宅电、尽量详细）。

被申请人（一审×告、二审×××人）：×××，（性别），××××年××月××日生，（职业），住×××市×××区×××街××号。

通信地址（详细）：××省××市（县）××区（乡）××街（镇）××号。

联系方式：（手机、办电、宅电、尽量详细）。

原审法院及案号：一审××区人民法院，（20××）×民初字第×号；二审×××市中级人民法院，（20××）×民一终字第×号。

请求事项

撤销原判第×项，依法改判……（具体请求，有多项请求的，逐项列明）。

申请法定事由

1、有新的证据，足以推翻原判决（裁定）；

2、原判决（裁定）认定的基本事实缺乏证据证明；

3、……（本部分将认为符合的，民事诉讼法第二百条规定事由逐项列明）。

综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第×项、第×项……之规定，申请再审。

事实及理由

一、有新的证据，足以推翻原判决（裁定）第×项。……〔阐明新的证据名称、证明内容及足以推翻原判决（裁定）第×项的理由〕。

二、原判决（裁定）认定的……基本事实缺乏证据证明。（阐明认为其缺乏证据证明的理由和事实、证据情况。）

三、……

注：本部分要与申请事由部分一一对应，将能够说明事由成立的理由、事实和证据情况逐条阐明，用语要简明扼要。

此致

黑龙江省高级人民法院

附件：1、×××市××区人民法院（20××）×民×初字第×号民事判决书（裁定书、调解书）； 

      2、×××市中级人民法院（20××）×民×终字第×号民事判决书（裁定书、调解书）；

      3、……

注：将申请人提供的与案件有关的文书材料一一注明并在所提交的材料上对应注明序号。

再审申请人：×××

　××××年××月××日